| 就诊日期: |
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| 就诊时段: |
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| 挂号与检伤 |
| 您对到本院急诊室之交通方便性感觉如何？ |
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| 您对检伤作业的方便性感觉如何？ |
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| 您对检伤人员的服务态度感觉如何？ |
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| 您对急诊挂号作业的方便性感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院挂号与检伤服务之建议或意见: |
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就诊 |
| 您对等候就诊的时间感觉如何？ |
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| 在等候过程中，您对医护人员的关心程度感觉如何？ |
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| 您对医师的医疗技术感觉如何？ |
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| 您对医师解释病情与治疗计划的说明感觉如何？ |
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| 您对护理人员的护理照护感觉如何？ |
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| 您对护理人员处理或回答您的问题感觉如何？ |
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| 您对医护人员尊重患者隐私的程度感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院急诊诊疗服务之建议或意见: |
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会诊 |
| 您对照会他科前来就诊之医师服务感觉如何？ |
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| 您对等待会诊医师的时间感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院会诊服务之建议或意见: |
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检查、手术与住院 |
| 您对等候检查的时间感觉如何？ |
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| 您对检查室人员的服务态度感觉如何？ |
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| 您对等候进手术室的时间感觉如何？ |
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| 您对等候住进病房的时间感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院收费服务之建议或意见: |
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办理住出院 |
| 您对医护人员说明药剂使用或返家后应注意事项感觉如何？ |
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| 您对办理缴费、住院手续之方便性感觉如何？ |
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| 您对缴费、住院柜台人员的服务态度感觉如何？ |
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| 您对药师的服务态度感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院办理缴费与出院院服务、药事服务之建议或意见: |
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回诊与转介 |
| 若需回诊，您对本院提供之预约回诊服务感觉如何？ |
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| 若需转院，您对本院提供之转院服务感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院预约回诊或转院服务之建议或意见: |
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急诊室环境 |
| 您对急诊室的环境清洁、厕所卫生感觉如何？ |
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| 您对急诊室各单位的方向与位置标示感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院急诊环境设备之建议或意见: |
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综合评价 |
| 整体来说，您对这次就诊经验感觉如何？ |
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| 如有他人需要急诊服务时，您会推荐本院吗？ |
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建议 |
| 您认为本院急诊服务，最需加强的部分是什么: |
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※对于上述事项，如需我们与您联络，请留下您的联络数据： |
| 姓名: |
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| 电话: |
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| 地址: |
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患者安全 |
| 医师是否主动询问慢性患者于其它医院用药情形（非慢性病患者免答）: |
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| 医师是否说明用药方法与注意事项: |
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| 药师发药时是否确认患者身份: |
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| 药物品项或数量是否与药袋标示相符: |
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| 本次就诊中曾发生意外伤害？ |
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| 请说明: |
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基本数据 |
| 本分问卷是由: |
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| 填写人年龄: |
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| 填写人性别: |
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| 就诊科别: |
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| 挂号后，等候医师就诊的时间？ |
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| 患者离开急诊后动向: |
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