| 就诊日期: |
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| 本次挂号方式: |
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| 办理挂号 |
| 您对本次挂号服务感觉如何？ |
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| 您对等候就诊时间感觉如何？ |
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| 您对医师的问诊态度感觉如何？ |
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| 您对医师的医术感觉如何？ |
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| 您对医师解释病情的详细程度感觉如何？ |
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| 您对医师尊重患者隐私的态度感觉如何？ |
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您对医师的卫教指导感觉如何？
（如照护患者的方法、药品服用注意事项等） |
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| 请您惠赐对本院就诊服务之建议或意见: |
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| 检查检验 |
| 您对检查检验的时间安排感觉如何？ |
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| 您对检查检验人员的服务态度感觉如何？ |
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| 您对接受检查检验过程感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院检查检验服务之建议或意见: |
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| 缴费程序 |
| 您对缴费的等候时间感觉如何？ |
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| 您对收费人员的服务态度感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院收费服务之建议或意见: |
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| 取药程序 |
| 您对取药的等候时间感觉如何？ |
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| 您对发药人员的服务态度感觉如何？ |
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| 您对药师回答或处理您的问题感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院药事服务之建议或意见: |
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| 整体环境 |
| 您对院内各单位的方向与位置标示感觉如何？ |
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| 您对医院的景观布置、空调及光线感觉如何？ |
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| 您对环境清洁、厕所卫生感觉如何？ |
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| 您对本院禁烟提示标志感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院环境设备之建议或意见: |
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| 综合评价 |
| 整体来说，您对这次就就诊体验感觉如何？ |
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| 如有他人需就就诊时，您会推荐本院吗？ |
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建议 |
| 您认为本院门诊服务，最需加强的部分是什么？（以上如有填答不满意处，敬请详细叙述，以便本院进行改善）: |
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| ※请您留下联系方式，方便我们为您提供更优质的服务 |
| 姓名: |
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| 性别: |
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| 年龄: |
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| 电话: |
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| 地址: |
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| Email: |
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| 患者安全 |
| 医师是否主动询问慢性患者于其它医院用药情形（非慢性病患者免答）？ |
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| 本次就诊是否拿药？ |
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| 医师是否说明用药方法与注意事项: |
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| 药师发药时是否确认患者身分？ |
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| 药物品项或数量是否与药袋标示相符？ |
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| 本次就诊中曾发生意外伤害？ |
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| 请说明: |
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| 基本数据 |
| 本分问卷是由: |
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| 患者年龄: |
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| 填写人年龄: |
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| 填写人性别: |
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| 内科: |
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| 外科: |
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| 医技科室: |
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特色科室: |
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