| 出院日期: |
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| 办理住院 |
| 您对等候住进本院的时间长短感觉如何？ |
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| 您对本院通知住院的方式感觉如何？ |
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| 您对办理住院的过程感觉如何？ |
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| 您对在住院中心所做的检查服务感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院办理住院之建议或意见: |
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| 住院期间（医师及护理部分） |
| 您对病房人员所做的环境介绍感觉如何？ |
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| 您对医师的服务态度感觉如何？ |
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| 您对医师的医疗技术感觉如何？ |
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| 您对医师来病房探视患者的频率感觉如何？ |
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| 医师多久探视一次？ |
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| 您对医师解释病情与治疗计划的说明感觉如何？ |
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| 您对病房护士的服务态度感觉如何？ |
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| 您对病房护士的护理照护感觉如何？ |
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| 当有服务需求时，您对病房人员响应的速度感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院医疗与护理服务之建议或意见: |
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| 病房环境部分 |
| 您对病房清洁人员的服务态度感觉如何？ |
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| 您对病房的环境清洁、厕所卫生感觉如何？ |
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| 您对病房安宁感觉如何？ |
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| 您对病房的设施、空调、光线感觉如何？ |
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| 伙食部分 |
| 您对本院供应的病房伙食感觉如何？ |
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| 您对送餐时间感觉如何？: |
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| 请您惠赐对本院病房环境、伙食供应之建议或意见: |
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| 检查与手术部分 |
| 您对检查的时间安排感觉如何？ |
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| 您对检查室人员的服务感觉如何？ |
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| 您对手术的时间安排感觉如何？ |
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| 您对手术室人员的服务感觉如何？ |
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| 您对接送您去检查或手术的人员服务感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院施行检查或手术服务之建议或意见: |
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| 办理出院 |
| 您对医护人员说明出院注意事项及居家照护事宜感觉如何？ |
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| 出院后若需回诊，您对本院提供之预约回诊手续感觉如何？ |
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| 您对本院提供之转院服务感觉如何？ |
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| 您对办理出院的过程感觉如何？ |
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| 请您惠赐对本院办理出院之建议或意见: |
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| 综合评价 |
| 您对本院周边取得生活用品之方便性感觉如何？ |
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| 整体来说，您对这次住院经验感觉如何？ |
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| 如有他人需住院时，您会推荐本院吗？ |
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| 建议 |
您认为本院住院服务，最需加强的部分是什么？
（以上如有填答不满意处，敬请详细叙述，以便本院进行改善） |
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| ※对于上述事项，如需我们与您联络，请留下您的联络数据 |
| 姓名: |
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| 电话: |
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| 地址: |
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| 患者安全 |
| 护理人员每一次给药或注射前是否确认患者身分？ |
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| 护理人员在给药前说明药物作用和注意事项？ |
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| 手术或执行侵入性检查或治疗（如内视镜检查）前，都有医师先向患者或家属说明，并签署同意书后才执行？ |
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| 手术前，医师有和患者确认手术部位？ |
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| 本次住院中曾发生意外伤害？ |
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| 如果“是”请说明: |
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| 基本数据 |
| 本分问卷是由: |
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| 患者年龄: |
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填写人年龄: |
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填写人性别: |
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| 主要就诊科别 |
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内科: |
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外科: |
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医技科室: |
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特色科室: |
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